日前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下稱 “指導(dǎo)意見(jiàn)”）正式公布。這意味著中國(guó)版家庭醫(yī)生制度，正式從全國(guó)層面開(kāi)始布局實(shí)施。

關(guān)于整個(gè)文件出臺(tái)的背景非常值得重視。在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的官方解讀中提到，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾對(duì)長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧的需求。從這里我們可以看到，國(guó)家層面已經(jīng)清楚的意識(shí)到，醫(yī)院和疾病為中心的服務(wù)模式不是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。去醫(yī)療中心化本身，正是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療巨大發(fā)展的基本前提。

家庭醫(yī)生制度是已經(jīng)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)的路徑，同時(shí)也是我國(guó)實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療的基礎(chǔ)。按照指導(dǎo)意見(jiàn)設(shè)定的時(shí)間表，2016年，在 200 個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，到 2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到 30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到 60%以上。到 2020年，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

好了，如果家庭醫(yī)生制度來(lái)了，那將會(huì)是一個(gè)怎樣的體系？

服務(wù)體系——

按照指導(dǎo)意見(jiàn)，家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，而且家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成。居民原則上就近簽約，周期一年，但也可以跨區(qū)域簽約。目前，家庭醫(yī)生的成分還非常多元，未來(lái)的趨勢(shì)是全科醫(yī)生為主體。

從鼓勵(lì)分級(jí)就診的角度，居民可以組合簽約，在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立 “1+1+1” 的組合簽約服務(wù)模式。而且通過(guò)給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。

服務(wù)內(nèi)容——

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供的服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。

基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。各地應(yīng)當(dāng)根據(jù)服務(wù)能力和需求，設(shè)定包含基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的基礎(chǔ)性簽約服務(wù)內(nèi)容，向所有簽約居民提供。健康管理服務(wù)主要是針對(duì)居民健康狀況和需求，制定不同類型的個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥 “治未病” 服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等。

值得注意的是，指導(dǎo)意見(jiàn)特別提出了兩點(diǎn)：一個(gè)是現(xiàn)階段要首先從重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病入手。雖然指導(dǎo)意見(jiàn)沒(méi)有明確提，老年人口、婦女、兒童都在重點(diǎn)人群范疇，而重點(diǎn)疾病則肯定不會(huì)少了慢性疾病和腫瘤。另外一個(gè)是充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用。不過(guò)，現(xiàn)在好多中醫(yī)服務(wù)動(dòng)不動(dòng)就是上門按摩，顯然不是家庭醫(yī)生的職責(zé)所在，否則分級(jí)診療早就在那些地方實(shí)現(xiàn)了。

構(gòu)建方式——

構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的重點(diǎn)是兩個(gè)方面：錢和人。

錢的方面就是如何付費(fèi)?？傮w上講，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的付費(fèi)有三個(gè)路徑：首先簽約服務(wù)費(fèi)是由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)；第二個(gè)是有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用；再有一個(gè)是，提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用。

人的方面就是如何引導(dǎo)醫(yī)療人才流向并留在基層。兩個(gè)方面，一個(gè)是 “千方百計(jì)” 增加家庭醫(yī)生收入，另一個(gè)是在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向全科醫(yī)生傾斜，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。再有就是建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系。

技術(shù)支撐——

指導(dǎo)意見(jiàn)的這部分內(nèi)容包括兩條，加強(qiáng)技術(shù)支撐和發(fā)揮信息化支撐作用。但如果把內(nèi)容細(xì)化，則包含了多個(gè)值得重視的條款。

第三方檢查檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。除了整合現(xiàn)有檢查檢驗(yàn)資源外，指導(dǎo)意見(jiàn)還提出，探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支撐。

遠(yuǎn)程醫(yī)療。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療、即時(shí)通訊等方式，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術(shù)交流。

在線問(wèn)診。通過(guò)移動(dòng)客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺(tái)，為信息咨詢、互動(dòng)交流、患者反饋、健康管理等提供便利。（在線問(wèn)診不是官方的說(shuō)法，但從內(nèi)容看二者接近。）

個(gè)人健康檔案。積極利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等為簽約居民提供在線預(yù)約診療、候診提醒、劃價(jià)繳費(fèi)、診療報(bào)告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務(wù)。

對(duì)于很多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司來(lái)講，技術(shù)支撐部分是最熟悉的內(nèi)容，其中的很多內(nèi)容也是當(dāng)下醫(yī)療創(chuàng)業(yè)最熱的部分。中國(guó)家庭醫(yī)生制度的出臺(tái)，當(dāng)然意味著這部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司擁有了更大的前景，并且符合國(guó)家醫(yī)療的改革趨勢(shì)。不過(guò)，其中可能意義更大的是下面這句話：

鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個(gè)體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。

這一條非常重要，它其實(shí)才是整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療切入基層醫(yī)療的通道。國(guó)家醫(yī)改一直鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，鼓勵(lì)非政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供簽約服務(wù)自然在情理之中。為什么這一條對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療重要？這是因?yàn)榇罅康幕ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始舉辦線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是診所。而國(guó)家的政策終于明確表態(tài)，這些非政府舉辦的診所，也有可能成為家庭醫(yī)生服務(wù)的提供對(duì)象。

短期內(nèi)，盡管政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大、覆蓋廣，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療舉辦的診所在服務(wù)的便捷性以及新技術(shù)應(yīng)用的成熟度方面顯然更好。從這個(gè)角度講，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有可能獲得了發(fā)展上更大的機(jī)會(huì)。而另一方面則也提醒那些仍舊將目光盯在大醫(yī)院掛號(hào)業(yè)務(wù)上的創(chuàng)業(yè)公司，家庭醫(yī)生制度的實(shí)施意味著掛號(hào)體系的根本瓦解。

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